第二百二十一章 最有天赋的外科医师
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在临床上待过一段时间后，就算是遇到了新人，只要对方能够答得出来自己问的一些问题，就会下意识地将其当成是和自己一样的人对待。
有些问题，也会脱口而出地问出来。
这也是许多教授在带教的时候喜欢问问题的原因，其实最本来的目的，可能只是因为教授希望你知道这一些他问的问题而已，并没有太多的意思。
山原齐木的问题，虽然有些难，但角度并不刁钻。
其实可以分成泛答和精答两种。
陆成并没有急着回答，而是稍微思考了一下问道：“山原君，可以请问一下，威利的肿瘤，并没有发生远处转移吧？比如肺部这些？”
陆成没有太过深入地接触到病人，所以只能问山原。
这是一个非常重要的问题。
因为，肿瘤的治疗，是必须根据它的分期来的。
恶性骨肿瘤的分期，则是要大多根据Enneking分期来确定其手术方式。
分期的标准，有三种。
低度恶性及高度恶性。
解剖间室内和解剖间室外。
有转移和没有转移。
如果是良性且在解剖间室内，则是属于预后最好的IA期，预后最好。
良性肿瘤，但是突破到了解剖间室外，则是属于IB期，预后相对较差。
但是，像尤因肉瘤及骨肉瘤这样的骨肿瘤，都是属于高度恶性的肿瘤，那么，它们就不可能是I期。
而是要根据其解剖位置，分成IIA和IIB。
不论是IIA还是IIB，在治疗的原则上，其实都差不多，如果对化疗药物敏感，则可以进行保肢手术，如果对化疗不敏感，还累及了重要的血管和神经的话，那么，选择截肢术，自然是最为适合的。
当然，不管是低度恶性还是高度恶性肿瘤，一旦发生了转移，那么都属于III期，这个时候，姑息的单纯化疗，对他们来讲，可能才是最合适的。
因为这个时期的肿瘤，无论手术与否，无论是否保肢手术，他们体内的肿瘤细胞依旧存在，不可能全部清除。
那么，这个时候，手术对他们来讲，无疑就是多余的，还不如保存他们的四肢完整性。
这也是陆成要问清楚山原君，威利有没有出现远处转移的原因。
山原齐木队威利的病例是十分熟悉的，很确定地道：“我们对病人做了全身的petct，暂时是没有发现有远处转移的。”
petct，是基于全身代谢的一个系统性扫描，可以清晰地看到全身上下每一处位置是否具有高代谢状态，一般的异常高代谢，都是属于肿瘤的代谢，我们人体自身的代谢，即便是在生长期，也达不到肿瘤代谢的高度。
属于对肿瘤是否出现转移排查的一个常用的选择方式。
价格不便宜，但是对威利来讲，价格肯定不是什么问题了，自然有保险公司来担负。
陆成听了，心里就有了数了。
有无远处转移区分了，位置自己通过阅片就能够看得出来，良恶性这是个病理常识。
于是回道：“那威利当前的肿瘤分期属于IIB期尤因肉瘤，我猜想，你们活着张兴教授已经对他采用的术前的新辅助化疗，以异环磷酰胺（15g/m2）+多柔比星（90mg/m2）的方案是最合适的。”
“当然，可能现在新出来的吡柔比星，比多柔比星更加合适一点。从威利化疗前后的肿瘤的大小来看，证明威利的尤因肉瘤对化疗还是颇为敏感的。”
“既然是对化疗敏感，那么就为他的保肢手术，提供了可能。”
“如果对化疗药物不敏感的话，那么截肢术，是他的首选。”
“现在我们再来看威利身上尤因肉瘤的位置，股骨中段，股骨远端骨干，胫骨近端骨干，胫骨骨干中段，胫骨下端内踝的位置。”
“这是一个多发的肿瘤，我曾经看到过一份病例报道，不过那个病例的病理类型是骨肉瘤，不是尤因肉瘤，但他也是对化疗敏感的，所以他的主刀医生为其进行了股骨、胫骨全下肢骨的取出+离体肿瘤灭活+自体骨移植+植骨术。”
“这个病人的术后恢复较好，我觉得，威利也是可以采用这种术式的，他的肿瘤虽然很多发，但是在化疗后，都相对比较局限在长骨周围，并未入侵到软组织，所以术后无瘤生存的几率非常大。”
“我们再来看血管造影，可以看到。”
“威利他肿瘤所在的位置，都并非主要骨营养血管进出之处，如此一来，就不会涉及到大营养血管的切除，这位术后的预防骨坏死提供了解剖基础。”
“当然，可能术中还有部分骨需要做带蒂骨瓣的移植。这也是不太困难的，毕竟威利的整个骨都要取出来，在取出之前，做一个移植骨瓣是并不难的。”
说到这里，陆成稍微地顿了顿，看了看若有所思的山原齐木，又是继续说起了自己的想法：
“山原君，不知道你注意到没有，还有很幸运的一件事情，就是威利他的肿瘤，都没有集中在靠关节处。而你应该知道，我们下肢肌肉的起止点和附着处，几乎都是在关节上下的位置，在骨干间，其实并没有太多的肌肉起止。”
“如果我是主刀医师的话，我可能会从股骨颈下，股骨内外髁上直接截取骨段取出，然后再自胫骨平台下方4cm位置截取胫骨取出。”
“如此一来，我们可以保留膝关节和髋关节本来的结构，又可以达到灭活瘤体的目的。”
“踝关节处虽然我们会损伤及，但是我们要知道，踝关节处，其实肌肉的止点是相对不多的，而且，我们要游离踝关节，需要切除的肌腱和韧带，也并非很多。”
“在灭活骨之后，我们只需要在股骨处放置两块钢板，然后佩戴踝关节支具，放置胫骨外固定支架。”
“这样的术式，会比完全骨取出造成的创伤更小，而且还能更多地保证关节的活动度。”
“就是踝关节处的多发韧带损伤，可能会引起术后的踝关节僵硬，但这种风险，第一个手术方式也肯定是会遇到的。”
山原齐木脸色不变，但其实内心很慌，陆成说的第二种手术方案，他不至于听不懂，但听得是似懂非懂，看似在偶尔点头，但是其实他心里的迷茫，早已经出卖了他。
让他觉得很慌张。
这种感觉，竟然和他第一次来这里的时候一模一样。
“嗯嗯嗯嗯！”山原齐木在陆成说完话之后，不断地点头，都几乎失去了自我的思考能力。
就在这时，张兴教授和布朗医生忽然是走了近，然后张兴教授主动地接过了话去问道：“陆成，你有没有想过，如果按照你这样的方法去做的话，那么，在你截取了两块骨段之后，在切除了肿瘤之后，还会形成骨段。”
“这会让术后的骨段变成游离性骨段而产生骨不连的。”
“张教授，布朗医师。”山原齐木见二人进来，赶紧打招呼。
陆成微微皱眉。
肿瘤的切除，一定要干净，特别是恶性肿瘤，在术中，这样多发的肿瘤，的确可能切除掉一些骨段，这样一来，如果再加上他提议地截骨位置，的确就是有更多地游离骨段了。
陆成想了想回答说：“张兴教授，我觉得这样的游离骨段，是我们能够驾驭得了的。因为我们可以完全地掌握到截骨的平面的平整，这是我们认为的。”
“只要有牢固的固定，那么发生骨不连的机会也并不大。而且，我们截骨产生的骨端都是新鲜骨。血运较为丰富，不像是骨折后十几天乃至数月的那种骨折端。”
“而且，即便是发生了骨不连，也不过是多了一次手术而已，比起直接截肢，或是让患者直接丧失掉膝关节和踝关节的功能，我觉得是有价值试一试的。”
“只要在固定的过程中，不发生应力的遮挡，不让中段骨发生骨吸收，也是合适的。”
“这样损伤的结构最少，而且甚至我们可能都并不需要保留太多的营养血管。”
“比起直接截肢来讲，也能够让患者术后的功能最大化。”
陆成的话，再次地让山原齐木心里慌乱，额头上冒着微微地细汗起来，因为他发现，他越来越难跟上陆成说话的节奏，这不是他能力不行，而是他还没有那么了解得深入，所以才只能够get到其中一部分的点。
这时，他看着陆成，好像是看着一个怪胎一样，
心里想的是，亲爱的陆啊，你到底是魔鬼啊还是天神下凡？
怎么看起来比我年轻，比我知道得还要多？
布朗医生则是听得微微皱起了眉头，莫说是山原齐木了，就连他，都要很认真地才能够跟得上。
陆成说的是术式，但是其中要涉及到切开的肌肉，切除的组织，保留的组织和血管，都是一大堆！
可不是简简单单的一句话就能够带过的。
过了好一会儿，他的眉头才稍稍舒展了开。
不过这个时候，张兴教授明显已经发出了新的疑问：“那你觉得，如果术后出现了关节僵硬和骨不连的话，那又该……”
……
十几分钟后。
布朗医生和张兴教授两人都才注意到，旁边还有一个山原齐木，正在纠结地看着他们，似乎有些话要讲。
布朗医师是带山原齐木的，看到山原齐木的表情就知道他要说什么，于是首先道：“山原医生，你先去忙你的吧，我还要和张兴教授与陆医生一起探讨一下那个威利的手术方式，还有妮可和威克斯的。”
“奥，好的，布朗医师。”
其实，山原齐木很想说，布朗医师，我也想留下来，和你们一起讨论手术方式。
但是这话山原齐木不敢讲啊，万一张兴教授真的问了他一些问题，那他就更加压力大了。他哪里说得出来多少？
可是，他心里又纠结，可是我不参加讨论，也不旁听，我该怎么进步了？
留下来好像又听不懂。
天啦，我是不是之前做了一件特别愚蠢的问题，做了一件很愚蠢的事情？
本来还可以多一个助手的，结果好端端地却被自己强行弄成了自己的上级。
山原齐木很难受。
退出张兴办公室的时候，依旧难受。
直到走了几步，他才缓缓道：“我从开始学医到现在，才五年，他从本科就开始学，然后再到研究生，已经过了八年了，他的学习时间比我长。”
“所以比我懂得多一些，这很正常嘛。”
这么一想，山原齐木沉重的心情才略微舒缓了不少。
才终于正视了自己，感觉到清醒了不少。
……
足足两个小时。
布朗医师、张兴教授和陆成三人就布朗医师管的四个病人的手术方式和治疗的流程，都细致地讨论了一遍。
就只谈治疗，但是时间就已经有了这么久。
其中，大部分的时间，自然是布朗医师和张兴教授两个人在谈。
而一些基本的东西，则是由陆成来搭起来框架，剩下的细节，还有重要的步骤，就是由布朗医师和张兴教授来补充。
不要小看搭框架，也不要太高看搭框架，其实框架就是一个病人大致的治疗流程。
但是，更多的细节，特别是张兴教授和布朗医师两个人几乎把自己所学的知识储备都用起来之后，补充的细节，更是让陆成受益无穷。
比如就说那个威利。
他的有一个节段的肿瘤，其实就可以进行瘤段的刮除植骨就可以，其中自然涉及到了一些理论。
而且是一些偏僻的理论和认识，就是陆成所不知道的。
而之所以张兴教授一开始不点拨出来，他就是为了让陆成根据它现在的知识储备，看陆成是否有单独完成一台手术设计的能力。
这个能力，比了解这些偏门的知识，更加的重要。
而陆成也没有让他失望，真的就回答了出来。
……
约莫两个小时后。
讨论完毕，布朗医师毫不犹豫地夸赞道：“张兴教授，陆简直是个神迹，他是我看到过的，最年轻最有天赋的医生，没有之一。”
布朗医师说得真诚。
张兴教授却是道：“布朗医师，你说这话，可有想过，当初的林，你也是这么夸他的，你确定，你要把陆成，当场最年轻且最有天赋的医师吗？”
布朗医师的神色略微一僵，似乎是想起了一些往事，而后缓缓道：“是的，张兴教授，我暂时还不知道陆在研究上的天赋怎么样，但是他在外科上的天赋，简直就是神迹。”
“和林比，我觉得我就是不如他。但是和陆比，我在他这个年纪的时候，感觉自己就是个白痴！”
在临床上待过一段时间后，就算是遇到了新人，只要对方能够答得出来自己问的一些问题，就会下意识地将其当成是和自己一样的人对待。
有些问题，也会脱口而出地问出来。
这也是许多教授在带教的时候喜欢问问题的原因，其实最本来的目的，可能只是因为教授希望你知道这一些他问的问题而已，并没有太多的意思。
山原齐木的问题，虽然有些难，但角度并不刁钻。
其实可以分成泛答和精答两种。
陆成并没有急着回答，而是稍微思考了一下问道：“山原君，可以请问一下，威利的肿瘤，并没有发生远处转移吧？比如肺部这些？”
陆成没有太过深入地接触到病人，所以只能问山原。
这是一个非常重要的问题。
因为，肿瘤的治疗，是必须根据它的分期来的。
恶性骨肿瘤的分期，则是要大多根据Enneking分期来确定其手术方式。
分期的标准，有三种。
低度恶性及高度恶性。
解剖间室内和解剖间室外。
有转移和没有转移。
如果是良性且在解剖间室内，则是属于预后最好的IA期，预后最好。
良性肿瘤，但是突破到了解剖间室外，则是属于IB期，预后相对较差。
但是，像尤因肉瘤及骨肉瘤这样的骨肿瘤，都是属于高度恶性的肿瘤，那么，它们就不可能是I期。
而是要根据其解剖位置，分成IIA和IIB。
不论是IIA还是IIB，在治疗的原则上，其实都差不多，如果对化疗药物敏感，则可以进行保肢手术，如果对化疗不敏感，还累及了重要的血管和神经的话，那么，选择截肢术，自然是最为适合的。
当然，不管是低度恶性还是高度恶性肿瘤，一旦发生了转移，那么都属于III期，这个时候，姑息的单纯化疗，对他们来讲，可能才是最合适的。
因为这个时期的肿瘤，无论手术与否，无论是否保肢手术，他们体内的肿瘤细胞依旧存在，不可能全部清除。
那么，这个时候，手术对他们来讲，无疑就是多余的，还不如保存他们的四肢完整性。
这也是陆成要问清楚山原君，威利有没有出现远处转移的原因。
山原齐木队威利的病例是十分熟悉的，很确定地道：“我们对病人做了全身的petct，暂时是没有发现有远处转移的。”
petct，是基于全身代谢的一个系统性扫描，可以清晰地看到全身上下每一处位置是否具有高代谢状态，一般的异常高代谢，都是属于肿瘤的代谢，我们人体自身的代谢，即便是在生长期，也达不到肿瘤代谢的高度。
属于对肿瘤是否出现转移排查的一个常用的选择方式。
价格不便宜，但是对威利来讲，价格肯定不是什么问题了，自然有保险公司来担负。
陆成听了，心里就有了数了。
有无远处转移区分了，位置自己通过阅片就能够看得出来，良恶性这是个病理常识。
于是回道：“那威利当前的肿瘤分期属于IIB期尤因肉瘤，我猜想，你们活着张兴教授已经对他采用的术前的新辅助化疗，以异环磷酰胺（15g/m2）+多柔比星（90mg/m2）的方案是最合适的。”
“当然，可能现在新出来的吡柔比星，比多柔比星更加合适一点。从威利化疗前后的肿瘤的大小来看，证明威利的尤因肉瘤对化疗还是颇为敏感的。”
“既然是对化疗敏感，那么就为他的保肢手术，提供了可能。”
“如果对化疗药物不敏感的话，那么截肢术，是他的首选。”
“现在我们再来看威利身上尤因肉瘤的位置，股骨中段，股骨远端骨干，胫骨近端骨干，胫骨骨干中段，胫骨下端内踝的位置。”
“这是一个多发的肿瘤，我曾经看到过一份病例报道，不过那个病例的病理类型是骨肉瘤，不是尤因肉瘤，但他也是对化疗敏感的，所以他的主刀医生为其进行了股骨、胫骨全下肢骨的取出+离体肿瘤灭活+自体骨移植+植骨术。”
“这个病人的术后恢复较好，我觉得，威利也是可以采用这种术式的，他的肿瘤虽然很多发，但是在化疗后，都相对比较局限在长骨周围，并未入侵到软组织，所以术后无瘤生存的几率非常大。”
“我们再来看血管造影，可以看到。”
“威利他肿瘤所在的位置，都并非主要骨营养血管进出之处，如此一来，就不会涉及到大营养血管的切除，这位术后的预防骨坏死提供了解剖基础。”
“当然，可能术中还有部分骨需要做带蒂骨瓣的移植。这也是不太困难的，毕竟威利的整个骨都要取出来，在取出之前，做一个移植骨瓣是并不难的。”
说到这里，陆成稍微地顿了顿，看了看若有所思的山原齐木，又是继续说起了自己的想法：
“山原君，不知道你注意到没有，还有很幸运的一件事情，就是威利他的肿瘤，都没有集中在靠关节处。而你应该知道，我们下肢肌肉的起止点和附着处，几乎都是在关节上下的位置，在骨干间，其实并没有太多的肌肉起止。”
“如果我是主刀医师的话，我可能会从股骨颈下，股骨内外髁上直接截取骨段取出，然后再自胫骨平台下方4cm位置截取胫骨取出。”
“如此一来，我们可以保留膝关节和髋关节本来的结构，又可以达到灭活瘤体的目的。”
“踝关节处虽然我们会损伤及，但是我们要知道，踝关节处，其实肌肉的止点是相对不多的，而且，我们要游离踝关节，需要切除的肌腱和韧带，也并非很多。”
“在灭活骨之后，我们只需要在股骨处放置两块钢板，然后佩戴踝关节支具，放置胫骨外固定支架。”
“这样的术式，会比完全骨取出造成的创伤更小，而且还能更多地保证关节的活动度。”
“就是踝关节处的多发韧带损伤，可能会引起术后的踝关节僵硬，但这种风险，第一个手术方式也肯定是会遇到的。”
山原齐木脸色不变，但其实内心很慌，陆成说的第二种手术方案，他不至于听不懂，但听得是似懂非懂，看似在偶尔点头，但是其实他心里的迷茫，早已经出卖了他。
让他觉得很慌张。
这种感觉，竟然和他第一次来这里的时候一模一样。
“嗯嗯嗯嗯！”山原齐木在陆成说完话之后，不断地点头，都几乎失去了自我的思考能力。
就在这时，张兴教授和布朗医生忽然是走了近，然后张兴教授主动地接过了话去问道：“陆成，你有没有想过，如果按照你这样的方法去做的话，那么，在你截取了两块骨段之后，在切除了肿瘤之后，还会形成骨段。”
“这会让术后的骨段变成游离性骨段而产生骨不连的。”
“张教授，布朗医师。”山原齐木见二人进来，赶紧打招呼。
陆成微微皱眉。
肿瘤的切除，一定要干净，特别是恶性肿瘤，在术中，这样多发的肿瘤，的确可能切除掉一些骨段，这样一来，如果再加上他提议地截骨位置，的确就是有更多地游离骨段了。
陆成想了想回答说：“张兴教授，我觉得这样的游离骨段，是我们能够驾驭得了的。因为我们可以完全地掌握到截骨的平面的平整，这是我们认为的。”
“只要有牢固的固定，那么发生骨不连的机会也并不大。而且，我们截骨产生的骨端都是新鲜骨。血运较为丰富，不像是骨折后十几天乃至数月的那种骨折端。”
“而且，即便是发生了骨不连，也不过是多了一次手术而已，比起直接截肢，或是让患者直接丧失掉膝关节和踝关节的功能，我觉得是有价值试一试的。”
“只要在固定的过程中，不发生应力的遮挡，不让中段骨发生骨吸收，也是合适的。”
“这样损伤的结构最少，而且甚至我们可能都并不需要保留太多的营养血管。”
“比起直接截肢来讲，也能够让患者术后的功能最大化。”
陆成的话，再次地让山原齐木心里慌乱，额头上冒着微微地细汗起来，因为他发现，他越来越难跟上陆成说话的节奏，这不是他能力不行，而是他还没有那么了解得深入，所以才只能够get到其中一部分的点。
这时，他看着陆成，好像是看着一个怪胎一样，
心里想的是，亲爱的陆啊，你到底是魔鬼啊还是天神下凡？
怎么看起来比我年轻，比我知道得还要多？
布朗医生则是听得微微皱起了眉头，莫说是山原齐木了，就连他，都要很认真地才能够跟得上。
陆成说的是术式，但是其中要涉及到切开的肌肉，切除的组织，保留的组织和血管，都是一大堆！
可不是简简单单的一句话就能够带过的。
过了好一会儿，他的眉头才稍稍舒展了开。
不过这个时候，张兴教授明显已经发出了新的疑问：“那你觉得，如果术后出现了关节僵硬和骨不连的话，那又该……”
……
十几分钟后。
布朗医生和张兴教授两人都才注意到，旁边还有一个山原齐木，正在纠结地看着他们，似乎有些话要讲。
布朗医师是带山原齐木的，看到山原齐木的表情就知道他要说什么，于是首先道：“山原医生，你先去忙你的吧，我还要和张兴教授与陆医生一起探讨一下那个威利的手术方式，还有妮可和威克斯的。”
“奥，好的，布朗医师。”
其实，山原齐木很想说，布朗医师，我也想留下来，和你们一起讨论手术方式。
但是这话山原齐木不敢讲啊，万一张兴教授真的问了他一些问题，那他就更加压力大了。他哪里说得出来多少？
可是，他心里又纠结，可是我不参加讨论，也不旁听，我该怎么进步了？
留下来好像又听不懂。
天啦，我是不是之前做了一件特别愚蠢的问题，做了一件很愚蠢的事情？
本来还可以多一个助手的，结果好端端地却被自己强行弄成了自己的上级。
山原齐木很难受。
退出张兴办公室的时候，依旧难受。
直到走了几步，他才缓缓道：“我从开始学医到现在，才五年，他从本科就开始学，然后再到研究生，已经过了八年了，他的学习时间比我长。”
“所以比我懂得多一些，这很正常嘛。”
这么一想，山原齐木沉重的心情才略微舒缓了不少。
才终于正视了自己，感觉到清醒了不少。
……
足足两个小时。
布朗医师、张兴教授和陆成三人就布朗医师管的四个病人的手术方式和治疗的流程，都细致地讨论了一遍。
就只谈治疗，但是时间就已经有了这么久。
其中，大部分的时间，自然是布朗医师和张兴教授两个人在谈。
而一些基本的东西，则是由陆成来搭起来框架，剩下的细节，还有重要的步骤，就是由布朗医师和张兴教授来补充。
不要小看搭框架，也不要太高看搭框架，其实框架就是一个病人大致的治疗流程。
但是，更多的细节，特别是张兴教授和布朗医师两个人几乎把自己所学的知识储备都用起来之后，补充的细节，更是让陆成受益无穷。
比如就说那个威利。
他的有一个节段的肿瘤，其实就可以进行瘤段的刮除植骨就可以，其中自然涉及到了一些理论。
而且是一些偏僻的理论和认识，就是陆成所不知道的。
而之所以张兴教授一开始不点拨出来，他就是为了让陆成根据它现在的知识储备，看陆成是否有单独完成一台手术设计的能力。
这个能力，比了解这些偏门的知识，更加的重要。
而陆成也没有让他失望，真的就回答了出来。
……
约莫两个小时后。
讨论完毕，布朗医师毫不犹豫地夸赞道：“张兴教授，陆简直是个神迹，他是我看到过的，最年轻最有天赋的医生，没有之一。”
布朗医师说得真诚。
张兴教授却是道：“布朗医师，你说这话，可有想过，当初的林，你也是这么夸他的，你确定，你要把陆成，当场最年轻且最有天赋的医师吗？”
布朗医师的神色略微一僵，似乎是想起了一些往事，而后缓缓道：“是的，张兴教授，我暂时还不知道陆在研究上的天赋怎么样，但是他在外科上的天赋，简直就是神迹。”
“和林比，我觉得我就是不如他。但是和陆比，我在他这个年纪的时候，感觉自己就是个白痴！”